domingo, 20 de octubre de 2019

¿Se ahorra con los recortes?

Mario Polanuer

SaludMental 1

Lo que se deja de gastar en recursos se gasta en medicamentos. 


La historia de la asistencia pública en salud mental en Cataluña es relativamente corta. Comenzó cuando, a finales de la década de los setenta del siglo pasado, se crearon los centros de higiene mental.


Su fundación fue contemporánea al proceso desinstitucionalizador de los enfermos mentales y al desmantelamiento de los grandes manicomios. Se inscribía en la corriente de la reforma psiquiátrica que estaba en marcha en la mayoría de los países del mundo occidental y que dio lugar a una nueva forma de entender la salud y la enfermedad mental.


Este proceso tenía un carácter progresista y estaba muy influido por la anti psiquiatría, cuyos principales impulsores eran David Cooper y Ronald David Lang en Inglaterra y Franco Basaglia en Italia.


A dicha influencia se habían sumado corrientes de pensamiento muy diversas. Teorías como la psicoterapia institucional, la teoría sistémica y el psicoanálisis nutrían a los profesionales que confluían en el objetivo de fundar una red de servicios de salud mental acorde con las nuevas ideas.


Los profesionales -trabajadores sociales, enfermeras, psicólogos y psiquiatras- se asociaron en cooperativas para poner en funcionamiento los centros de higiene mental y para negociar con la administración, en ese entonces representada por la Diputación, su sostén económico.


Han pasado cuarenta años y la situación ha cambiado radicalmente. La salud mental está plenamente integrada en la red de asistencia pública y cada ciudad, cada barrio (en las grandes ciudades) tiene su propio centro de salud mental.


Sus propietarios no son cooperativistas -aunque hay alguna excepción- sino grandes cadenas sanitarias privadas -religiosas o laicas- concertadas contractualmente con el Institut Catalá de la Salut. De ello resulta que los centros han perdido autonomía y que se ha creado una cadena en la que las directrices de la administración llegan a los trabajadores de la salud cuando la negociación ya está cerrada. 


Aunque se intenta hacer pasar a la psiquiatría por el tamiz de "es una especialidad como cualquier otra de las de la medicina", el asunto no acaba de cuajar. No hay centros de salud cardíaca o neurológica, pero sigue habiendo centros de salud mental.


La salud mental está plenamente integrada en la red de asistencia pública y cada ciudad, cada barrio (en las grandes ciudades) tiene su propio centro de salud mental


Es así porque la naturaleza de la problemática mental es distinta de la de las especialidades médicas: los problemas con sentimientos, pensamientos, comportamientos y relaciones no pueden ser entendidos ni tratados con la misma clase de herramientas conceptuales que se usan para investigar y tratar los problemas con nuestros hígados y pulmones.


Por otra parte, consultar a un psiquiatra ya no es, como lo era hasta no hace mucho tiempo, algo a ocultar, algo que se deba manejar con una discreción extrema. Consultar a un psiquiatra es algo corriente e incluso hay quien se precia de hacerlo. Se confunde, muchas veces, el derecho a la salud con el derecho a la felicidad.


Ya se ha comentado en otras entradas de este blog: hay un exceso. Se ha pasado a considerar psiquiátricos conflictos y problemas que son propios del dolor de vivir: duelos, pérdidas, desencuentros, decepciones y se consulta por cuestiones que hace no muchos años hubiera sido impensable intentar resolverlos yendo a ver a un psiquiatra.


Los servicios de salud mental deben atenderlos a todos aunque sólo sea para separar el grano de la paja, y la cantidad de visitas es cada vez mayor. La demanda crece a mayor velocidad que la oferta y los recursos -básicamente humanos- que ya resultaban muy justos no han crecido.


La crisis económica de finales de la pasada década actuó como catalizador de un proceso de desnaturalización de la función y el objetivo de los centros. Debido a los recortes presupuestarios se dispone de cada vez menos horas de trabajo de los profesionales y el tiempo disponible para cada paciente ha disminuido.


Consultar a un psiquiatra es algo corriente e incluso hay quien se precia de hacerlo. Se confunde, muchas veces, el derecho a la salud con el derecho a la felicidad


Las listas de espera son cada vez más largas y las entrevistas cada vez más cortas. La distancia entre visitas ha crecido de forma desmesurada, llegando a estar separadas por meses. Todo empuja a dar la pastillita y hasta la próxima vez. Los profesionales, uno por uno, no ceden, pero los recursos son cada vez menores.


Prescribir un tratamiento farmacológico adecuado requiere un tiempo para escuchar (no hay otra manera de hacer un buen diagnóstico) y una frecuencia que permita estar al tanto de la evolución del paciente, manejar los efectos secundarios de los medicamentos y no prolongar los tratamientos más allá de lo estrictamente necesario, para regular su administración y su retirada.


Los psicofármacos, según los protocolos, deben ser administrados durante un tiempo determinado: los ansiolíticos cuatro semanas, los antidepresivos alrededor de seis meses y así cada uno de ellos tiene una indicación respecto a la duración del tratamiento.


Con la frecuencia actual de las visitas hacer bien las cosas es poco menos que imposible.


Esto tiene varias consecuencias:


- Diagnósticos: en psiquiatría no hay radiografías, TAC, pruebas de laboratorio ni resonancias magnéticas. Los diagnósticos se hacen hablando, con el paciente y eventualmente con la familia. Si no hay tiempo para hablar no se puede hacer un diagnóstico con fundamento y la decisión acerca de si es necesario un tratamiento y, en caso de que así sea, qué tipo de tratamiento no se apoya sobre bases sólidas.


- La relación entre médico y paciente es fundamental en todas las ramas de la medicina, pero en psiquiatría lo es aún más, si cabe. En la relación con el médico el paciente despliega su manera de relacionarse con los otros y con el mundo y en ese contexto pueden contextualizarse los síntomas y orientar un tratamiento particular para cada uno. No es excesivo afirmar que hay un tratamiento para cada persona y que son todos diferentes entre sí… Se trata de la medicina del alma.


Los psicofármacos, según los protocolos, deben ser administrados durante un tiempo determinado


- Medicación innecesaria: Si no hay tiempo para conseguir una relación de confianza entre médico y paciente, la alternativa que le queda al psiquiatra es hacer un diagnóstico esquemático y basado en falsas evidencias (la patología psíquica es algo diferente de una suma de signos y síntomas). Este tipo de diagnósticos son de la misma especie que los protocolos. Se diagnostica tal trastorno y se lo trata con tales medicamentos.


- Iatrogenia: La Imposibilidad material de seguir a un paciente lo minuciosamente que sería necesario hace que los tratamientos se prolonguen de manera excesiva ya que para seguirlos adecuadamente se requiere una frecuencia inviable en las condiciones actuales.


Además de las evidentes connotaciones éticas de esta situación, de ella resulta una paradoja: lo que se ahorra por un lado se gasta por otro. Lo que se deja de gastar en recursos se gasta en medicamentos.


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